REANIMACION CARDIOPULMONAR PEDIATRICA

El paro cardiorrespiratorio (PCR) es la vía final común de una serie de condiciones y enfermedades graves. La etiología del PCR es distinta en los pacientes pediátricos y en los adultos. El paro cardíaco por causa primaria es infrecuente en la población pediátrica; sin embargo últimas revisiones han encontrado hasta un 15% de fibrilación ventricular en pacientes pediátricos. De esta manera, la causa más frecuente de PCR esta dada por enfermedades que producen insuficiencia respiratoria o circulatoria que progresa a la falla cardiorrespiratoria, produciendo hipoxia grave que conduce al paro cardíaco sin pulso. Entre éstas hay que destacar: Insuficiencia respiratoria aguda (IRA), asfixia por inmersión o bronconeumonías, síndrome de muerte súbita, TEC, politrauma con compromiso de vía aérea, primario o secundario, sofocación por cuerpo extraño, inhalación de gases tóxicos etc.

Pese a los adelantos y nuevos consensos en el tratamiento del paro cardiorrespiratorio, el pronóstico vital del evento ocurrido fuera del hospital continúa siendo muy bajo, no más allá de un 10% de sobreviva y la mayoría de estos pacientes tendrán secuelas neurológicas. El pronóstico puede mejorar, hasta un 50% de sobrevida, si el paro es sólo respiratorio y se practica reanimación básica rápida.

La reanimación cardiopulmonar, tanto básica como avanzada, forma parte de la respuesta a las situaciones de emergencia que conducen al paro cardiorrespiratorio. Esta cadena de respuesta es conocida como la Cadena de la Sobrevida, en donde cada uno de los eslabones es importante e indispensable para un buen resultado final. Debido a lo anterior es que el primer eslabón de la Cadena de la Sobrevida, la Prevención, cobra cada vez más importancia en el manejo actual del paro cardiorrespiratorio, por lo que todo responsable de un sistema de salud debe fomentar y favorecer la educación, que parte en los pacientes pediátricos desde la educación en hacer dormir de lado o espalda en los menores de 1 año, seguido por la prevención de traumatismos y accidentes con las siguientes medidas:

• Uso de cascos de protección durante la práctica de bicicleta
• Uso de asientos de seguridad para automóviles
• Uso de rejas de al menos 1,5 metros de altura con puerta con llave alrededor de una piscina

Los siguientes eslabones de la cadena de la sobreviva, luego de la Educación en Prevención son: Reanimación Básica Pediátrica (RAB), Fácil acceso a un Servicio Médico de Urgencia (SMU), Reanimación Avanzada Pediátrica (RAP) y Atención Pediátrica Post-reanimación.

En este artículo sólo nos referiremos a las acciones a tomar durante la RBP y RAP dejando claramente establecido, que todos los eslabones de la cadena son igualmente importantes e indispensables, por lo que el fácil acceso a un SMU y la APR debería estar asegurado por el sistema de salud de cada país y ciudad.

La American Heart Association y la Fundación Interamericana del Corazón, han definido como Neonato a los pacientes durante sus primeros 28 días de vida, Lactante a los pacientes entre 1 mes y 1 año y Niño a los pacientes entre 1 y 8 años. El término Adulto, por razones prácticas, se aplica a las víctimas � 8 años hasta la edad adulta.

REANIMACION BÁSICA PEDIÁTRICA (RBP)

La RBP consiste en evaluaciones y conductas secuenciales destinadas a sostener o restablecer la ventilación y la circulación efectiva en un pacientes en paro cardiorrespiratorio. Ésta es esencial para la eventual recuperación del paciente. Una vez determinada la conciencia y la respuesta del paciente, si ésta se encuentra ausente, el reanimador deberá gritar pidiendo ayuda y realizar RBP, si es necesario, durante un minuto antes de reevaluar y activar el SMU. Es importante considerar el contexto en que se encuentra el paciente en cuestión, pues no será lo mismo si un paciente es encontrado en el lugar de un accidente o encima de una cama o cuna.
El reanimador debe evaluar con rapidez la extensión de las lesiones y si el paciente esta consciente. Si el paciente no esta consciente pero respira, se debe dejar en posición de recuperación (fig 1) y activar el SMU.

Figura 1

Si el paciente no respira, se debe iniciar la secuencia del ABC de la reanimación cardiorrespiratoria pediátrica.

1. Vía Aérea Permeable La vía aérea del niño es estrecha y colapsable y se obstruye fácilmente por mucosidades, sangre o contenido gástrico. En el niño inconsciente la mandíbula se relaja y se va hacia atrás arrastrando la lengua que obstruye la faringe. La primera maniobra será colocar al niño en decúbito supino sobre una superficie lisa y firme, manejando con sumo cuidado la cabeza y la columna cervical. Se inclinará la cabeza y se levantará el mentón (posición de olfateo), observando si hay movimientos del tórax, escuchando si hay ruido de respiración y sintiendo el aliento (look, listen and feel) (figura 2) .Si se sospecha daño cervical, se movilizarán cabeza y cuello en bloque, traccionando la mandíbula hacia adelante, sin extender el cuello para despejar la vía aérea.
   
   

   Figura 2

2. Respiración Si el paciente comienza a respirar, se le dejará en posición de recuperación y se activará el SMU. Si el paciente NO respira, se deberá iniciar de inmediato respiración artificial, boca a boca o boca a boca-nariz o boca a nariz en el lactante. En el niño y adulto se realizará respiración boca a boca, cerrando suavemente la nariz al insuflar por boca, para evitar escape del aire. Se procederá entonces a dar dos respiraciones lentas de 1 a 1,5 segundos de duración que determinen una adecuada expansión del tórax. Se debe recordar que:
   1. La respiración asistida es la maniobra más importante para recuperar al niño en PCR.
   2. El volumen de aire a insuflar es aquel que expande el tórax del niño en una respiración similar a la normal.
   3. Las insuflaciones deben ser lentas, para evitar que entre aire al estómago y lo distienda (riesgo de vómitos y aspiración). Si, pese a lo anterior, no se expande el tórax, se debe reposicionar la cabeza y volver a intentar. Si pese a lo anterior el tórax no se expande, se debe sospechar obstrucción de vía aérea por un cuerpo extraño, procediendo según corresponda a la edad del niño. Concomitantemente se debe buscar latido cardíaco.
   
3. Circulación Una vez permeabilizada la vía aérea y practicadas dos insuflaciones se debe evaluar la circulación. Las personas sin entrenamiento formal en reanimación no deberán buscar pulsos sino signos de circulación, es decir 1) movimientos del cuerpo, 2) movimientos respiratorios. Los profesionales de la salud, deberán buscar además de signos de circulación, la presencia de pulsos. En el lactante se debe buscar el pulso braquial y en el niño mayor, el pulso carotídeo (figs 3 y 4). Si hay pulso sin que el niño respire, se debe continuar con respiración artificial con una frecuencia de 20 por minuto hasta la aparición de respiración espontánea, o durante 1 minuto antes de iniciar la activación del SMU. Si se constata ausencia de signos de circulación o pulso, se debe iniciar masaje cardíaco coordinado con ventilación artificial.
   
   

   Figura 3	Figura 4

Masaje cardíaco
Consiste en comprimir continua y rítmicamente el tórax para impulsar la sangre hacia los órganos, mientras se espera pasar a la Reanimación Avanzada. Esta maniobra debe ir acompañada de respiración artificial. El niño debe estar sobre una superficie lisa y dura, en posición supina. La posición del corazón en el niño es más baja y la mejor zona de compresión es la mitad inferior del esternón. En el lactante, comprimir con dos dedos (medio y anular), un dedo por debajo de una línea imaginaria intermamilar, con una profundidad de un tercio a la mitad de la profundidad del tórax con una frecuencia de 100 por min (fig 5). Una técnica alternativa y preferida en los lactantes dependiendo de su tamaño es la técnica de "dos pulgares con manos rodeando el tórax". En ésta se busca por el reborde costal el fin del esternón y con un dedo sobre este punto y sobre el esternón se realiza la compresión del tórax con los dos pulgares, rodeando el tórax con el resto de ambas manos (fig 6). En el niño, se debe comprimir también en la mitad inferior del esternón, utilizando el talón de la mano hasta una profundidad de la mitad a un tercio de la profundidad del tórax con una frecuencia de 100 por min (fig 7). En el paciente mayor de 8 ó 10 años se debe usar el método de adultos, que es igual al anterior con la diferencia que los dedos de la mano sobre el esternón deberán ser tomados por los dedos de la otra mano.

Figura 5	Figura 6

Figura 7

Coordinación de masaje y ventilación.
La compresión del tórax debe acompañarse de ventilación artificial con una relación de 5 compresiones por 1 ventilación para lactantes y niños, tanto con uno como dos rescatadores. En pacientes � 8 años y adultos, tanto para uno y dos rescatadores, se recomienda una relación de 15:2 hasta que la vía aérea esté asegurada. En este punto, se sugiere una relación de 5:1 compresión y ventilación.
Si se logra reanimar al paciente, éste se debería trasladar a un centro asistencial adecuado, manteniendo la permeabilidad de vía aérea, ventilación y circulación. Por esta razón, el traslado debería realizarlo un SMU que permita una adecuada continuidad de las maniobras de RBP y el inicio de la RAP.
En la actualidad, se considera dentro de las maniobras de reanimación básica para profesionales de la salud el aprendizaje y uso de las bolsas autoinflables de reanimación (ambú) junto con el uso adecuado de mascarillas pediátricas.

REANIMACION AVANZADA PEDIATRICA (RAP)

Es la continuación de la RPB. Toda recuperación de un paciente debe iniciarse con RPB; luego se debe activar el SMU, si es que ya no se ha hecho.
La RAP reúne todos los elementos técnicos que pueden contribuir al mantenimiento de una ventilación y circulación adecuadas, establecimiento y mantenimiento de un acceso vascular, conocimiento y manejo adecuado de drogas para la RAP, monitoreo cardíaco, reconocimiento y manejo de arritmias y finalmente estabilización para el manejo post-reanimación que se realiza en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos. Debido a la amplia variedad de edades, cada centro que realice RAP, deberá contar con un amplio número de elementos con distintos tamaños y características. Así deberán existir para cada edad: tubos endotraqueales, mascarillas de ventilación, bolsas de reanimación, catéteres, cánulas, etc.
En términos prácticos, la RAP también considera el ABC de la reanimación, siendo la A dada por los elementos necesarios para ayudar a mantener una vía aérea permeable y aportar oxígeno; B: Ventilación a través de bolsas de reanimación y mascarilla, tubo endotraqueal y C: Establecimiento y mantenimiento de un acceso vascular sumado a las drogas de reanimación.
Vía aérea y Ventilación

La hipoxia está presente siempre en el PCR del niño; ésta es la vía final común de una serie de eventos o enfermedades. Por esta razón, la RAP considera el aporte de oxígeno en la más alta concentración posible, variando su forma de administración dependiendo de la condición en que se encuentre el paciente.
El O2 siempre se debe utilizar en la concentración más alta posible, es decir 100%. La administración de O2 y la ventilación se entregan a través de una bolsa de reanimación (autoinflable o de anestesia) y mascarilla, tubo endotraqueal o máscara laríngea según sea el caso. Para lograr una concentración cercana al 100% en la bolsa autoinflable se debe agregar un espaciador (cola) que concentra el O2 (Fig 8)

Figura 8

Durante la reanimación avanzada, el mantener la vía aérea permeable ya no sólo se logra con medidas como inclinar la cabeza y levantar el mentón. Existen una serie de coadyuvantes que contribuyen a que esta labor sea más efectiva:
1. Cánulas orofaríngeas (Mayo), si el paciente ventila espontáneamente y se encuentra inconsciente. Evitan el desplazamiento de la lengua hacia atrás (fig 9). Usaremos un tamaño adecuado a la edad del paciente. Para colocar la cánula, abrir la boca deprimiendo suavemente la lengua al introducirla. No usar la maniobra de rotar la cánula dentro de la boca. En el paciente consciente, se pueden utilizar cánulas nasofaríngeas, quedando limitado su uso a la disponibilidad de un tamaño adecuado.

Figura 9

2. Máscaras de ventilación: Son elementos primordiales que realizan la interfaz entre la bolsa de reanimación y la cara del niño. Deben ser de un tamaño adecuado, transparentes y con borde acolchado para hacer un adecuado sellado (fig 10).

Figura 10

3. Bolsas de reanimación: Son las que permiten ventilar al paciente a través de máscara o tubo endotraqueal. Pueden ser autoinflables (ambú) o del tipo bolsa de anestesia. El operador debe estar familiarizado con su uso y operación; sin embargo, de manera práctica, las bolsas autoinflables son las que permiten un manejo más fácil. En el caso de usar bolsa y mascarilla debe tenerse presente el mantenimiento de la posición de la cabeza para permitir la vía aérea permeable. Se recomienda comprimir la mascarilla sobre la cara del niño con los dedos índice y pulgar, mientras se levanta el mentón con los dedos medio, anular y meñique.
La intubación endotraqueal, es un procedimiento difícil, que puede salvar la vida de un niño. Debe ser realizado por personal entrenado, con práctica permanente. Se debe actuar con calma y seguridad. Ventilar siempre antes, con mascarilla, bolsa de reanimación y O2 al 100%. No se deben realizar intentos por más de 30 segundos y no se debe permitir que la frecuencia cardíaca baje de 60 latidos/min o la saturación caiga a niveles inaceptables. Cada vez que se fracase, volver a ventilar con bolsa y O2 al 100%. Antes de intubar se debe aspirar secreciones u otro material de orofaringe utilizando cánulas anchas, rígidas, de grueso calibre y punta curva y roma (Yankauer) que permiten aspirar incluso sólidos, si estuvieran presentes (vómitos). Tendremos en cuenta que la lengua del niño es grande y tiende a desplazarse hacia atrás y a ocluir faringe y vía aérea, y que la glotis es alta y toda la vía aérea, estrecha y colapsable.
En caso de un PCR o una emergencia, sólo la vía orotraqueal de intubación es la indicada, dejando la vía nasotraqueal para el caso electivo y de acuerdo a las normas de las distintas unidades. Se deberá siempre contar con un equipo probado que incluya laringoscopio con una hoja adecuada para el paciente y tubos endotraqueales (TET) del número adecuado para el paciente más un TET medio número mayor y menor.
No es perentorio intubar a un paciente, especialmente cuando el operador carece de experiencia y se esta logrando una ventilación adecuada con bolsa de reanimación y mascarilla. Las indicaciones de intubación endotraqueal incluyen:

1. Apnea o inadecuado esfuerzo respiratorio
2. Obstrucción funcional o anatómica de la vía aérea
3. Gran trabajo respiratorio que este determinando fatiga o agotamiento
4. Necesidad de entregar altos niveles de presión en la vía aérea
5. Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea
6. Imposibilidad de ventilar a un paciente con bolsa de reanimación y mascarilla

Establecimiento y mantenimiento de acceso intravascular y aporte de volumen

El acceso vascular es vital en la RAP para la administración de drogas y fluidos; sin embargo puede ser difícil de alcanzar en el paciente pediátrico. El uso de venas centrales produce un rápido inicio de acción y una cima de niveles de drogas más alta, por lo que si al momento del paro se cuenta con un acceso central, éste debe ser utilizado. Las venas periféricas proporcionan una ruta satisfactoria para la administración de fluidos y medicamentos y en general pueden ser alcanzadas rápidamente. Las drogas administradas por vía periférica deben ser seguidas de un bolo de 5 a 10 ml. de solución cristaloide que mueva la droga a la circulación central. En un niño en PCR y que necesita rápidamente una vía venosa y ésta no se obtiene a los tres intentos o en 90 segundos, la vía intraósea es un acceso confiable y que se puede lograr rápidamente, a menudo en 30 a 60 segundos. A través de esta vía se alcanza el plexo venoso de la médula ósea, pudiendo administrarse drogas, cristaloides, coloides y productos sanguíneos. Este acceso actualmente puede ser utilizado tanto en pacientes pediátricos como adultos. El sitio de punción corresponde a 2 cms. por debajo y por dentro de la tuberosidad anterior de la tibia en la superficie de la cara interna de la tibia (fig 11). Sitios alternativos de punción incluyen: fémur distal, maléolo medial o espina ilíaca anterosuperior. En niños mayores y adultos, las cánulas intraóseas pueden ser insertadas en la zona distal de radio y cúbito, además del extremo proximal de tibia.

Figura 11

La expansión del volumen sanguíneo es crítico en el paciente durante la RAP, tanto en el paciente con trauma como en aquél con shock no traumático, tal como lo es en la deshidratación grave o el shock séptico. La expansión de volumen debe ser realizada con soluciones cristaloides como solución fisiológica (cloruro de sodio al 0,9 %) y el Ringer-Lactato, en volumen de 20 ml/kg/dosis, pudiendo usarse inclusive 60 ml/kg de volumen durante la primera hora. En pacientes con shock hemorrágico, se sugiere reemplazo con sangre si el paciente permanece en shock luego de infusión de 40 a 60 ml/kg de solución cristaloide. Se debe claramente señalar que en RAP la solución glucosada deberá ser usada ante la sospecha o confirmación de hipoglicemia, en dosis de 0,5 a 1 gr/kg de peso.

Monitoreo cardíaco y reconocimiento de arritmias.

En todo paciente inestable o con signos de deterioro de conciencia, respiratorio o cardíaco, o durante la RAP, se debe instalar monitoreo cardíaco. En el paciente pediátrico, las arritmias más frecuentes corresponden a la bradicardias o asistolías en más del 80% de los casos (secundarias a hipoxia), pudiendo existir hasta un 15% de arritmias ventriculares, básicamente fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV). La descripción de los procedimientos de desfibrilación y cardioversión eléctrica exceden a los contenidos de esta monografía. Ante cualquiera de estas alteraciones se actuará con prontitud instalando una terapia adecuada en base al tipo de alteración y estado hemodinámico del paciente.
Drogas usadas durante el paro cardíaco y la RAP
Adrenalina: Es una catecolamina endógena con efectos adrenérgicos alfa y beta, de elección en RAP. Su efecto vasoconstrictor es el más importante, ya que eleva la presión de perfusión y mejora la irrigación del miocardio y cerebro, aumenta la fuerza contráctil del miocardio fibrilante, facilitando su conversión eléctrica. En PCR de niños las alteraciones del ritmo más frecuentes son asistolía o bradicardia. La adrenalina es la elección en estos casos. La dosis es de 0.01 mg/kg (0.1 ml/k de la solución al 1/10.000 = diluir una ampolla al 1/1.000 en 9 ml de agua destilada). La misma dosis es recomendada cada 3 a 5 minutos en el paro que no responde. En este caso, pueden ser consideradas altas dosis de epinefrina (0,1 a 0,2 mg/kg).
Atropina: Es un vagolítico de efectos útiles en la RAP; su uso es recomendado en el tratamiento de la bradicardia sintomática causada por bloqueo aurículoventricular (bloqueo AV) o incremento en la actividad vagal. A dosis bajas puede tener efecto paradójico y causar bradicardia, por lo que la dosis recomendada es de 0,02 mg/kg con una mínima dosis de 0,1 mg y un máximo de dosis única de 0,5 mg en niños y 1 mg en adolescente. La dosis puede ser repetida a los 5 minutos hasta un máximo de dosis total de 1 mg en niños y 2 mg en adolescentes. Puede ser administrada por vía endovenosa, intraósea o traqueal.
Adenosina: La adenosina es un nucleósido endógeno y es la droga de elección en el manejo de la taquicardia supraventricular (TSV). Si el paciente esta inestable, no se debería retardar la cardioversión por esperar una vía venosa y administrar la adenosina. El mecanismo de acción consiste en bloquear temporalmente la conducción por el nodo aurículo ventricular. La dosis es de 0,1 mg/kg en un bolo endovenoso tan rápido como se pueda entregar. Si no hay efecto, la dosis puede ser doblada a 0,2 mg/kg. La máxima dosis inicial es de 6 mg y la máxima segunda dosis es de 12 mg.
Bicarbonato: Su uso es controvertido en la RAP. Como los problemas que causan PCR a través de hipoxia son predominantemente respiratorios, se exige ventilación adecuada para usarlo, de lo contrario el aporte de bicarbonato determinará un aumento transitorio de la CO2, empeorando la acidosis respiratoria del paciente. La administración de bicarbonato puede ser considerada cuando el shock es asociado con acidosis metabólica grave documentada. Su uso es recomendado en pacientes con hiperkalemia sintomática, hipermagnesemia, sobredosis de antidepresivos tricíclicos o sobredosis de bloqueadores de canales de calcio. La dosis es de 1 mEq/kg por vía endovenosa o intraósea.
Calcio: El calcio es esencial en el acoplamiento excitación-contracción del miocardio. Sin embargo su administración no ha demostrado mejoría en los resultados del PCR. No existen evidencias actuales para recomendar el uso de calcio en el tratamiento de la asistolía. El calcio esta indicado en el tratamiento de la hipocalcemia y la hiperkalemia documentada, particularmente en el paciente con compromiso hemodinámico. También debería ser considerado en el tratamiento de la hipermagnesemia y la sobredosis de bloqueadores de calcio. La dosis recomendada es 5 a 7 mg/kg de calcio elemental. Se recomienda el aporte de Cloruro de Calcio (CaCl2) por entregar mayor cantidad de calcio elemental, recomendándose 20 mg/kg de cloruro de calcio (20 mg/kg de sal aportan 5,4 mg/kg de calcio elemental).
Lidocaína: Es una droga usada en el tratamiento de ritmos ectópicos ventriculares, debido a que al ser un bloqueador de canales de sodio, disminuye el automatismo y de esta manera suprime las arritmias ventriculares. La dosis de lidocaína es de 1 mg/k en bolo para el paciente con fibrilación o taquicardia ventricular. Debido a su rápida redistribución, debería ir seguida por una infusión de 20 a 50 m g/kg/min. Sin embargo, debe destacarse que el tratamiento de la fibrilación ventricular es la defibrilación eléctrica.

Defibrilación y cardioversión

Se entiende por defibrilación la depolarización asincrónica del miocardio, la que está indicada en caso de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Se deben aplicar tres choques de energía sucesivos. La dosis de energía es de 2 Joule/kg para el primer choque y 4 Joule/kg para el segundo y tercero. Luego, si no hay respuesta se deberá aportar una dosis de epinefrina, para luego entregar tres nuevos choques de 4 Joule/kg cada uno. Si no hay respuesta, se deberá administrar algún antiarrítmico como Amiodarona, Lidocaína o magnesio si se sospecha torsión de las puntas. La secuencia debería ser: Reanimación-Droga-Choque-Choque-Choque y repetir. La cardioversión, que es una descarga de energía sincronizada con el QRS, está indicada en un paciente sintomático (hipotenso, mal perfundido), que presenta taquicardia supraventricular o ritmos ventriculares (taquicardia ventricular) para llevarlo a ritmos sinusales. La dosis es de 0.5 a 1 joule/k.

CUIDADOS POSTPARO

Existe gran cantidad de literatura dedicada a los cuidados post paro, la Resucitación Cerebral y los trastornos orgánicos producidos por la reperfusión que ocurre en las etapas de la recuperación. En la atención prehospitalaria, los cuidados postparo están dirigidos a preservar la vida del paciente en las mejores condiciones posibles y trasladarlo en forma óptima, bajo el cuidado de un equipo, que incluirá a médico y enfermera tratantes. El traslado, finalmente, se deberá coordinar con la Unidad que lo atenderá en su etapa de post resucitación.